姓名：               性别：         年龄：  岁   学校班级：           

    评定方法：下面列出了一些儿童在学习中可能出现的问题，各项问题在该儿童出现的情况会不一样，这里分为四种情况：

            “0”代表完全没有这项问题；

            “1”代表这项问题偶尔出现、比较轻微、能够自行改正；

            “2”代表这项问题间常出现、比较明显、需反复纠正；

            “3”代表这项问题经常出现、比较严重、并难以纠正。

　　请评定者仔细看完每一条问题，查询该儿童的实际情况，逐条进行核对，选择您认为符合的数字圈出来，并尽量举出例证，每一条问题只圈选一个数字，不要遗漏，如不清楚这项问题是否存在，请在该问题后面附加说明。

例如：                                                              

                                                           没有   偶尔   间常   经常

写错别字----------（例如：拆—折，同—童）----------------- 0      1      ②      3

--------------------------------------------------------------------------------

                                                           没有 偶尔 间常 经常

1.某些拼音字母、文字的读音错误  ---------------------------- 0    1    2    3

2.字、词意思的理解错误---------------------------------------0    1    2    3

3.拼音、声调的拼读不准---------------------------------------0    1    2    3

4.认错形状相似的字或字母（如，6-9，b-d, 拆—折等分不清）-----0    1    2    3

5.朗读时漏字、加字或改换成别的字-----------------------------0    1    2    3

6.朗读时一个字、一个字地唱读---------------------------------0    1    2    3

7.朗读不流畅、断句不合理，结结巴巴---------------------------0    1    2    3

8.阅读时读错地方，跳行或重复读同一行-------------------------0    1    2    3

9.背诵课文、字母表困难---------------------------------------0    1    2    3

10.颠倒文字、数字的顺序--------------------------------------0    1    2    3

11.分不清字的偏旁部首及其含义，学查字典困难------------------0    1    2    3

12.看书时眼睛容易疲劳、头晕眼花------------------------------0    1    2    3

13.看书时用手指着看，或头跟着视线摆动------------------------0    1    2    3

14.看书时不能默读，要动嘴唇或要念出声------------------------0    1    2    3

15.阅读吃力、速度慢------------------------------------------0    1    2    3

16.组句成文困难----------------------------------------------0    1    2    3

17.对刚看过的文草句子的内容、事实、经过弄不清楚--------------0    1    2    3

18.对读过的语句意思、段落大意、文章中心思想不理解------------0    1    2    3

19.握笔的姿势不良--------------------------------------------0    1    2    3

20.书写缓慢、费劲、字写不好----------------------------------0    1    2    3

21.写字时出现咬舌、舔唇、努嘴等连带动作----------------------0    1    2    3

22.字的偏旁写反、错、楼、添加笔画----------------------------0    1    2    3

23.写错字的笔划顺序------------------------------------------0    1    2    3

24.写读音相似的错别字（同音字）------------------------------0    1    2    3

25.听写困难、错、别字多--------------------------------------0    1    2    3

26.抄写吃力，错字漏字----------------------------------------0    1    2    3

27.造句困难，用词不当，词义混淆------------------------------0    1    2    3

28.写出的语句简短、不完整、不通顺----------------------------0    1    2    3

29.作文简短单调，条理不清、修辞不当--------------------------0    1    2    3

30.写作表达困难，心里有话写不出来----------------------------0    1    2    3

31.做作业时不安静，嘴里念念有词------------------------------0    1    2    3

32.弄错某些人的称呼或物体的名称------------------------------0    1    2    3

33.对别人讲的话复述不完整------------------------------------0    1    2    3

34.对吩咐他按先后顺序做的事弄不明白，不能按要求完成----------0    1    2    3

35.听课有困难。跟不上讲课的速度------------------------------0    1    2    3

36.口齿不清，发音不准----------------------------------------0    1    2    3

37.唱歌不好，走调--------------------------------------------0    1    2    3

38.说话不流利，口吃、结结巴巴--------------------------------0    1    2    3

39.说话词不达意，表达不清自己的意思--------------------------0    1    2    3

40.学习计数的时候有困难，计数错误----------------------------0    1    2    3

41.不理解数学术语、符号的意思、不会应用----------------------0    1    2    3

42.数字、数学符号的写法错误----------------------------------0    1    2    3

43.不明白数量单位的名称、含义和换算--------------------------0    1    2    3

44.容易忘记学过的数学知识、计算规则、公式--------------------0    1    2    3

45.加、减、乘、除基本运算错误--------------------------------0    1    2    3

46.不理解四则基本运算，不会验算。----------------------------0    1    2    3

47.笔算时数位的对位、进位、退位错误--------------------------0    1    2    3

48.运算的先后顺序、步骤错误----------------------------------0    1    2    3

49.记不住题目中要计算的事物数量------------------------------0    1    2    3

50.在运算过程中丢掉数字、符号--------------------------------0    1    2    3

51.多余、重复地进行计算、计数--------------------------------0    1    2    3

52.学习背诵乘法、珠算等口诀表的时候有困难--------------------0    1    2    3

53.不理解应用题、不会列计算式--------------------------------0    1    2    3

54.口算、心算错误--------------------------------------------0    1    2    3

55.借助数手指或口头念数等办法来帮助计算----------------------0    1    2    3

56.计算数度慢------------------------------------------------0    1    2    3

57.学习认识钟表上的时间、几何图形时有困难--------------------0    1    2    3

58.临摹图画有困难--------------------------------------------0    1    2    3

59.不会察言观色，对别人的情绪表情不敏感----------------------0    1    2    3

60.分不清方位（如上下、左右、内外、东西南北等）--------------0    1    2    3

61.手工劳动做不好，动手能力差--------------------------------0    1    2    3

62.笨手笨脚，容易摔跤，碰伤或失手打坏东西--------------------0    1    2    3

63.体育运动差，打球、跳绳、跑步等动作笨拙--------------------0    1    2    3

64.喜欢用左手------------------------------------------------0    1    2    3

65.上课、做作业注意力不集中----------------------------------0    1    2    3

66.作业、练习完成困难----------------------------------------0    1    2    3

67.自己的东西杂乱无章，常找不到要用的东西--------------------0    1    2    3

68.丢三拉四、经常丢东西或忘记要带的东西----------------------0    1    2    3

69.不喜欢看书、学习缺乏兴趣----------------------------------0    1    2    3

70.上学时老师头昏、头痛、身体不舒服，但找不到原因------------0    1    2    3

如有上面没有列出的其他习惯性错误，请补充写在下面，并标出程度

71.                                                          0    1    2    3

　　总体印象：                                                           

　　该儿童与同学比较起来在以下方面的学习能力与成绩          很好 较好 较差 很差

1.     听力理解----------------------------------------------0    1    2    3

2.     拼    音----------------------------------------------0    1    2    3

3.     认    字----------------------------------------------0    1    2    3

4.     阅    读----------------------------------------------0    1    2    3

5.     口头表达----------------------------------------------0    1    2    3

6.     书写表达----------------------------------------------0    1    2    3

7.     算    术----------------------------------------------0    1    2    3

8.     几    何----------------------------------------------0    1    2    3

9.     您对该儿童学习情况和以上问题的了解程度是--------------0    1    2    3

　　该儿童一般成绩在班上约排在          名之列

　　评定人与儿童的关系：1.语文老师   2.数学老师   3.家长   4.其他（注明）