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智力开发 |
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颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血的死亡原因分析
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一、资料来源：
根据国内文献综述（中国期刊网），1994-2002年脑出血共收入3969例，其中微创+脑出血共154例，钻颅+脑出血共58例，锥颅+脑出血共115例，合计327例，占脑出血文献量的8.2%。
根据国内文献综述（中国期刊网），1994-2002年高血压脑出血共收入915例，其中微创+高血压脑出血共102例，钻颅+高血压脑出血共24例，锥颅+高血压脑出血共41例，合计167例，占高血压性脑出血文献量的18.25%。
二、资料分析：
1、年度文献量（中国期刊网）
（1）微创+高血压脑出血（102篇）每年文献数为1999年6篇，2000年26篇，2001年54篇，2002年16篇，其中有3篇无原文，实际统计文献99篇。
（2）各年度文献中男女比例为1999年男143例，女77例。合计220例；2000年男781例，女391例，合计1172例；2001年男1618例，女847例，合计2465例；2002年男406例，女158例，合计564例；总计4421例，其中男2948例（66.68%），女1473 例 (33 . 32%)。
2、死亡人数
死亡 508例，其中自动出院16例，死亡率为11.49%。
3、死亡原因分类
在死亡508例病例中，未分类362例，有分类146例，其中中枢性衰竭43例（29.45%），肺部感染41例（28.08%），急性肾衰28例（19.18%），颅内再出血22例（15.08%），消化道出血19例（13.01%），多器官功能衰竭15例（10.27%），窒息死亡2例（0.01%），颅内感染1例（0.01%），心衰1例（0.01%）。
三、死亡原因分析：
1、中枢性衰竭
中枢性衰竭死亡的43例中，有40例入院时处于脑疝，手术后脑疝未能纠正，多数于手术后1-3天死亡，另3例手术前无脑疝，手术后出现脑疝死亡。
在4421例中，有报道的32例手术前存在一侧或双侧瞳孔散大，手术后成活，有13例为植物生成，15例重残, 4例轻残。
中枢性衰竭原因
（1）与病情危重有关
Ronsohoff认为病情迅速恶化、血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。Ransya认为无明显意识障碍，无论采用哪种治疗，效果都好；已有明显意识障碍，但未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳扩大、生命处于衰竭者，内外科治疗都不理想。
手术适应症大致如下：
① 出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现还不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的变化常与颅内压增高关系密切，因此，手术很可能挽救生命，应积极考虑。
② 小脑出血，由于靠近脑干，并且在出现不可逆恶化前多无明显的先兆，为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段，除非症状轻微，出血量少于10毫升。
③ 手术清除血肿对神经功能的评价尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床上不能完全证实。
④ 脑干出血急性期手术很少成功，如有脑室出血，出现脑水肿，可行脑室外引流或分流术。
多数学者认为,出血量>85ml者，脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重,各种治疗效果都差,即使存活亦是重残或植物生存。
（2）与手术时机选择有关
手术时机分为发病后6小时以内的超早期，2天以内的早期或2天以上的延期。高血压性脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿，62%的患者出血2小时后不再继续出血，血肿周围脑组织常在血肿发生6小时开始出现坏死。
不少作者认为清除血肿应在发病后6小时内进行。有作者曾指出，超早期和早期手术病死率差别不大，而延期手术则死亡率明显增加。
实验证明高血压脑出血7小时后,由于血肿急性挤压及血液分解产物对周围脑组织损害,使周围脑组织发生缺血、水肿、海绵样变性,坏死等病理改变,因此超早期手术有利于减轻这些继发性损害
Niizamal发现高血压脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内压要高,其血肿周围脑组织的损害亦重于高颅压所造成的全脑性损害。血肿压迫时间越长,周围脑水肿越严重,致死、致残率就越高。
因此，对条件适合的病例,在脑出血后周边水肿发生之前,手术可早期减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后引起脑水肿等继发性改变所致的恶性循环,可以提高治愈率及患者生存质量。
有作者指出：4项因素对高血压脑出血患者具有显著的预后价值:
① 出血至手术时间;
② 意识与脑疝征;
③ 瞳孔改变;
④ 中线移位。
在上述4项中只有第1项取决于医师把握手术时机问题,具有主观能动性,而后3项患者入院一般均为客观实际问题,第1项处理得好坏直接关系到后3项的转归,故手术重在把握时机问题。
但超早期手术时，可能患者颅内出血未止。如病情许可，可在出血6小时后24小时内进行手术，但如危重，应立即进行手术。如再出血时，可用肾上腺素0.5mg+冰生理盐水5ml反复冲洗或生理盐水3ml+立止血1000u血肿腔内注射，一般均能止血。不能奏效时考虑手术开颅止血。
我们有一例入院时为脑梗死的患者，应用了克栓酶治疗，次日恢复良好，但于第三天凌晨2点突发头痛、呕吐，立即行头颅CT检查见左额叶有约20毫升的出血，因出血量不多，未行微创手术，但患者于早上7点出现昏迷，复查CT发现出血约90毫升半破入脑室，行微创手术未能挽救患者的生命。因此，过分等待病情稳定和考虑手术再出血的问题,势必导致患者失掉抢救机会。
对重症脑出血患者，在发病2小时后至6小时内手术是治疗成功的关键
（3）与手术方式有关：
① 多靶点穿刺；② 先抽吸淅出液；③ 缓慢放液；
根据病人血肿形态和部位不同, 复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点。
多靶点的意义：
a、术前病情危重,出血量较多，ＣＴ上显示的血肿常呈现形态不规则、密度不均,并可破入脑室。
b、术中血肿清除率较高。
c、适合脑疝危重病人的救治。
d、保持颅内相对“恒压”，加速血肿清除速度。
由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，可维持血肿腔内压力相对恒定,而排血速度可增快。
脑室积血多伴急性脑积水、脑室扩张，出血量多时可涉及整个脑室系统呈铸型,易并发脑疝,死亡率一般在14%～83 .3%间。脑室内血凝块自然完全溶解约需3周左右,血凝块的长期存在可引起不可逆的脑室扩张,并造成脑脊液中红细胞分解释放的毒性物质聚集,引起脑血管痉挛。
对有脑室积血的患者应尽早处理，及时清除脑室积血，尽快解除脑室循环的梗阻状态。脑室积血时可使脑压急剧升高，使病情在较短时间内恶化。所以治疗此类患者时，既要考虑血肿的清除，同时也要兼顾脑室积血问题。
（4）与脑水肿有关：
脑出血病情恶化或死亡的主要原因是出血后脑水肿导致的脑疝形成，但脑水肿发生发展的机制仍然没有阐明。 不少文献提到，引流后要适当减少脱水剂的用量。
但对于重症患者，脱水剂的应用相当重要。我们观察到，不少重症患者手术后临床症状和体征有一度的好转，但随后不久又加重，复查CT未见再出血，故脑水肿是使病情加重的一个重要的因素。我们认为，重症患者微创手术后仍应积极脱水治疗。
问题是怎么样脱水？
传统的脱水如应用甘露醇、甘油果糖、激素等脱水是有效的，问题是有没有其它方法脱水或减少出血后的脑水肿？
Lee等将等量血浆、血清、浓缩血细胞与全血分别注入大鼠基底节，24小时后只有全血组产生脑水肿。在血浆中加入凝血酶，又可引起脑水肿。在全血中加入水蛭素则不出现脑水肿。说明血凝块产生的凝血酶是引起脑水肿的主要物质。
Xi等分别将肝素化与非肝素化的全血注入猪白质，结果前者未产生脑水肿，后者1小时后即产生明显的脑水肿，说明肝素可显著减轻凝血酶诱导的脑水肿。
Wagner在猪脑出血模型发现，出血4小时内应用t-PA溶解血凝块后行血肿抽吸术，能显著减轻血肿周围组织水肿。
我们应用尿激酶溶解血凝块，理论上可抑制凝血酶的产生，可减轻脑出血后的脑水肿，但要动物实验及临床资料来证实。
血肿腔内直接应用甘露醇或高渗盐能减轻脑水肿？
迄今为止，对缺血性脑血管病的研究远比出血性脑血管病多，但在临床上，脑出血比脑缺血危害更大。微创血肿清除术的开展，可能对脑出血的病理生理机制的研究有所帮助。
2、再出血
在我们统计的146例死亡的患者中，再出血死亡22例，占15.08%。
有两种情况要分清，即继续出血与再出血。
（1）继续出血
进行微创手术时患者出血仍未停止。
下列情况提示有继续出血的可能：
① 入院前有明显的高血压、长期饮酒及慢性肝病史；
② 超早期（<6小时），尤其是起病后2小时入院者；
③ 首次CT血肿位于丘脑，或体积>25-30毫升或不规则形态；
④ 入院时收缩压>200mmHG，尤其是超过230-250mmHG;
⑤ 长期服用抗凝剂，凝血功能、肝功能、肾功能有异常者；
⑥ 起病24小时内症状进行性加重者。
（2）再出血
再出血主要与手术时血肿排空速度太快,导致原出血动脉失去血块依托有关。文献报告术后血肿腔内再出血发生率为4%～16%。
再出血原因
① 脑出血本身处于急性进展性,微侵袭手术仅解决清除血肿的作用,而对出血本身并无帮助;
② 高血压脑出血一般在出血后30分钟形成血肿,并通过颅内压增高压迫使出血自行停止,由于实施手术清除血肿降低颅内压,使闭塞的血管再出血;
③ 由于手术本身造成的血管损伤,所以要操作者手术时轻柔、定位准确;
④ 术前术中术后保持血压稳定也是预防血压过高造成再出血的重要措施之一。
（3）再出血预防
术后血肿排出血量应小于出血量的60%,而且血肿排空速度也要慢,因为手术的主要目的是解除血肿的占位效应,故不要求彻底清除血肿。
抽吸负压不能太大,抽吸过程中应有一定间歇,避免血肿腔内压力在短时间内下降过多,并在术后向血肿腔内注入少量生理盐水,缓冲血肿腔内的负压,以减少再出血的因素。因此将术前收缩压降低到≤26kPa,特别是术后的收缩压降低到≤24kPa的水平,有利于减少再出血。
3、肺部感染与窒息
本组患者中肺部感染死亡41例，窒息死亡2例。文献报导：脑出血并发肺部感染的发生率为17.7 % -37.3%, 重症脑出血患者，肺部感染发生率更高。
（1）脑出血肺部感染相关因素和特点是:
① 老年患者发生率明显为高;
② 发生时间多在脑出血后一周内,尤其是病后三天内;
③ 多发生于意识障碍和假性延髓麻痹者,特别是意识障碍者;
④ 肺部感染的发生与血糖水平关系密切。
（2）机理：
① 中枢神经系统病损、颅内压增高,可以引起肺水肿导致呼吸衰竭,而缺氧又可以加重脑水肿与中枢神经系统的损害,其恶性循环的形成是并发肺部感染的主要因素；
② 意识和吞咽障碍,部分食物及咽部分泌物向气管内返流,在肺瘀血基础上并发感染,也是其主要原因之一：
③ 脑出血后应激反应所致血糖水平升高,也是机体容易并发感染的重要因素；
④ 老年人免疫功能低下,抗病能力减弱,在上述因素作用下更易并发感染。
（3）治疗：
① 加强呼吸道管理;定时翻身拍背,及时吸痰,防止食物及口咽部分泌物返流误吸;意识障碍严重或出现呼吸不畅时尽早插管或气管切开,以减少死腔,确保呼吸道通畅,并严格无菌操作;
② 积极有效控制感染:脑出血肺部感染一旦发生,多为院内感染,病原菌以G-杆菌居多,尚有肺炎球菌、金葡菌等。
抗生素的经验用药应根据可能病原菌、感染程度、全身状况、既往用药以及药物的毒副作用反应综合考虑,强调早期、足量、联合的用药原则。鉴于本病常并有厌氧菌感染可伍用甲硝唑。待痰培养有结果后,则依据菌种及药敏指导用药。用药过程中尚须注意菌群失调所致真菌感染的发生。
③ 消除应激状态下的高血糖反应:脑出血急性期往往合并有高血糖反应,可常规应用胰岛素以降低高血糖水平,并注意钾的补充。
④ 加强营养支持疗法:老年人体质弱,加之卧床、进食不佳等极易发生营养障碍。所以对有意识障碍和假性延髓麻痹者,24-48小时后即应鼻饲饮食。
4、急性肾功能衰竭
急性脑出血并发急性肾衰在临床上较为常见,文献报道为11.2%。原因可能除本身肾脏贮备功能低下外,主要与机体应激、颅内压增高导致丘脑 -垂体 -肾上腺轴异常有关，另外与使用大剂量甘露醇脱水也有一定的关系。
脑出血急性期血肿的压迫及其周围脑组织水肿共同引起下丘脑- 垂体 -肾上腺轴异常,以致内源性内皮素大量产生，内皮素是很强的血管收缩物质, 可增加肾血管阻力,减少肾血流量,降低肾小球滤过率。
甘露醇作为一种渗透性利尿剂,对降低颅内压、治疗脑水肿是首选药物,但大剂量甘露醇溶液的高渗作用可引起肾小管上皮坏死,上皮脱落可致管腔堵塞, 从而引起急性肾衰。
因此,老年人急性脑出血,尤其是既往患有高血压病等潜在危害因素者,出血量过大,则应避免使用大剂量甘露醇,提倡小剂量用药原则,即20%甘露醇125ｍｌ,每3～4ｈ时静脉滴注一次。一旦发现肾功能损害,立即改用甘油果糖及速尿降颅压,避免使用对肾脏有损害的其它药物,密切监测血ＢＵＮ及Ｃｒ,记录24ｈ液体出入量,注意水电解质平衡。
5、消化道出血
脑出血并发消化道出血各家报道不一,自14%至76 .1%不等,其差异可能与消化道出血的诊断标准不尽一致有关。有资料表明：出血部位在丘脑或脑干、昏迷、血肿较大、出血破入脑室及使用激素均是发生消化道出血的危险因素。
（1）消化道出血的原因
脑出血引起颅内高压,可压迫下丘脑与垂体柄;脑血循环障碍,引起垂体门脉循环受阻,造成垂体损伤。下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能紊乱,肾上腺皮质激素分泌增高,正常的血浆皮质醇生理节律和反馈调节机理紊乱，从而出现应敫性溃疡。
（2）消化道出血的预防
要预防消化道出血,重要的一步是争取在可能时行手术清除血肿减压。对脑室内积血者,更应尽早清除或引流脑室中的积血。预防性使用Ｈ2受体阻断剂,以减少胃酸分泌,对减轻胃肠粘膜的损害是有益的。
6、多器官功能衰竭
多器官功能衰竭是脑出血的重要死因。
（1）可能与下列因素有关:
① 下丘脑功能障碍:
② 有重要器官的基础疾病者多发。
③ 诱发因素多为血糖升高、肺部感染、创伤等。
④ 出血量大且破入脑室,病情重者,且与出血部位有关。
⑤ 年龄大者器官衰竭个数多更明显,以消化、呼吸、肾脏首发。
⑥ 器官衰竭的数目愈多,病死率愈高;心脏、呼吸、代谢器官衰竭者,病死率高。
⑦ 用甘露醇和(或)地塞米松剂量大、时间长者多发。
（2）多器官功能衰竭的预防
积极处理原发病和并发症,预防下丘脑、脑干功能障碍,严格控制甘露醇、激素及肾毒性药物的使用,加强支持治疗,及时评价各重要器官的功能,合理个体化用药,纠正各器官功能的失调,对预防多器官功能衰竭的发生极为重要。此外, 脏器衰竭呈序贯性发生,要严密观测病情变化,紧急处理,以防进一步加重和(或)波及其他器官。
四、结论
高血压脑出血在已往单纯内科保守治疗病死率在46.7%～90.0%，外科手术治疗病死率也高达67.9%。本组微创颅内血肿清除术病死率为11.49%。由于微创颅内血肿清除术操作简单、损伤小、引流效果明显,安全有效，并且经济，适合于有CT的医院开展。
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添 加 时 间： |
2006/9/24 |
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